Hemoroizi

Hemoroizii sunt vase de sange dilatate din rectul mijlociu. Sunt printre cele mai comune cauze de patologie anala si sunt sugerati drept diagnostic pentru aproape orice acuza anorectala de catre pacienti si medici. Deseori apar confuzii, deoarece termenul „hemoroid” este folosit pentru a descrie structurile anatomice normale, cat si cele patologice. In acest articol, „hemoroizi” se refera la prezentarea patologica a retelelor venoase hemoroidale.

Hemoroizii nu sunt varicozitati, acestia reprezinta acumulari de tesut vascular (arteriole, venule, conexiuni arterio-venulare de calibru mare), muschi moale (muschiul Treitz) si tesut conjunctiv acoperite de epiteliul normal al canalului anal. Hemoroizii sunt prezenti in utero si persista in perioada vietii de adult normal. Sangerarea hemoroidala este arteriala (din arterele hemoroidale) si nu venoasa ca in varice.

Hemoroizii sunt clasificati in functie de originea anatomica in canalul anal si de catre pozitia lor fata de linia dintata; astfel, sunt impartiti in hemoroizi interni si externi.

Hemoroizii externi se dezvolta din ectoderm si sunt acoperiti de epiteliu scuamos, in timp ce hemoroizii interni deriva din endoderm embrionic si sunt acoperiti de epiteliul columnar al mucoasei anale. Ambele tipuri sunt inervate de nervii cutanati care sustin nervos zona perianala. Acesti nervi cuprind pe cel pudental si plexul sacral. Hemoroizii interni nu sunt inervati de catre nervi somatici si astfel nu pot determina durere.

Retelele venoase hemoroidale sunt o parte normala a anorectului uman si se afla in tesutul conjunctiv subepitelial din canalul anal. Hemoroizii interni au trei retele principale care sunt situate in zonele stinga lateral, dreapta posterior si dreapta anterior a canalului anal. Totusi aceasta combinatie este descoperita doar la 19% dintre pacienti.

Prezente din utero, retelele sustin si inconjoara anastomozele distale dintre artere si venele rectale superioara, medie si inferioara. Tesutul hemoroidal normal reprezinta 20% din presiunea anala si aduce informatii senzoriale importante, facand diferentierea dintre solid, lichid si gaz. Venele hemoroidale externe se gasesc circumferential sub anoderm.

Aceste retele sunt structuri normale ale anorectului si sunt universal prezente, daca nu s-a efectuat un tip de interventie. Datorita aportului bogat de sange, localizarea intr-o zona sensibila si tendinta la angorjare si prolabare, retelele venoase hemoroidale sunt cauze frecvente de patologie anala. Simptomele pot varia de la usor suparatoare, cum este pruritul, pana la ingrijoratoare, precum prolabarea.

Desi hemoroizii sunt o conditie diagnosticata frecvent in practica clinica, multi pacienti sunt prea jenati pentru a cauta tratament. De asemenea, adevarata prevalenta a hemoroizilor patologici nu este cunoscuta. In plus, desi hemoroizii sunt responsabili pentru o categorie larga din acuzele anorectale, este importanta excluderea unor conditii mai severe, cum sunt alte cauze de Sangerare gastrointestinala, inainte de a atribui simptomele hemoroizilor.

Cei mai multi hemoroizi se rezolva spontan sau doar prin tratament conservator. Totusi, complicatiile pot include tromboza, infectia secundara, ulceratia, abcesul si incontinenta. Rata de recurenta prin tehnicile nonchirurgicale este de 10-50% pentru o perioada de 5 ani, in timp ce in hemoroidectomia chirurgicala este de 26%.

Clasificarea atenta a simptomelor pacientului si asocierea acestora hemoroizilor interni sau externi este importanta. Simptomele hemoroizilor interni raspund de obicei la cresterea fibrelor in dieta si a aportului de lichide, precum si la evitarea defecatiei fortate. Terapia nonchirurgicala merge bine pentru simptomele care persista in ciuda abordului conservator.

Procedurile pentru hemoroizii prolabati sunt o excelenta alternativa pentru tratarea hemoroizilor interni care nu au raspuns la terapiile conservatoare sau nonchirurgicale. Rezultatele pe termen scurt si mediu sunt excelente. Pacientii cu exces de piele anorectala minim si hemoroizi interni mari sunt usor tratabili prin aceste proceduri si excizia pielii. Rezectia chirurgicala este uneori necesara pentru a controla simptomele hemoroizilor interni.
Simptomele hemoroizilor externi sunt in general impartite in probleme ale trombozei acute care raspund la excizie (nu enucleere) si acuze fata de igiena deficitara locala si excesul de piele care necesita excizie.

Cauzele hemoroizilor

Termenul de hemoroid este de obicei legat de simptomele determinate de hemoroizi. Hemoroizii sunt prezenti la indivizii sanatosi. De fapt, coloanele hemoroidale exista in utero. Cand aceste coloane vasculare produc simptome sunt denumite hemoroizi. Hemoroizii pot determina simptome cand devin mariti, inflamati, trombozati sau prolabati.
Cele mai multe simptome apar prin largirea hemoroizilor interni. Edemul anormal al coloanelor anale determina dilatarea si angorjarea plexurilor arteriovenoase. Astfel se intind muschii suspensori si prolabeaza tesutul rectal in canalul rectal. Mucoasa anala angorjata este usor traumatizata, conducand la sangerari rectale de culoare rosie datorita sangelui bogat in oxigen din anastomozele arteriovenoase. Prolapsul duce la acumularea si scurgerea de mucus, declansand pruritul si ducand la strangulare.
Desi multi pacienti si medici cred ca hemoroizii sunt cauzati de constipatia cronica, statul pe toaleta prelungit si defecatia fortata, exista putine date pentru a sustine acesti factori.

Scaderea intoarcerii venoase

Multi medici sunt de acord ca dieta cu putine fibre alimentare determina scaune de volum mic si fortare in timpul defecatiei. Aceasta presiune crescuta determina angorjarea hemoroizilor, interferand cu intoarcerea venoasa. Sarcina si tensiunea anormal de mare a sfincterului intern poate de asemenea determina probleme hemoroidale, prin acelasi mecanism. Statul prelungit pe toaleta este considerat a cauza probleme de reintoarcere venoasa in zona perianala si largirea hemoroizilor. Imbatrinirea determina slabirea structurilor de sustinere cu facilitarea prolapsului.

Fortarea defecatiei si constipatia

Fortarea defecatiei si constipatia au fost considerate pentru mult timp factori importanti in formarea hemoroizilor. Acest fapt poate fi adevarat sau nu. Pacientii care raporteaza hemoroizi au un tonus de repaus al canalului mai mare decit normalul. Tonusul de repaus este scazut dupa hemoroidectomie decit inainte de procedura. Aceasta modificare in tonusul de repaus este mecanismul de actiune al dilatarii Lord, o procedura chirurgicala pentru acuzele anorectale.

Sarcina

Sarcina predispune clar femeile la hemoroizi, desi etiologia este necunoscuta. Multe paciente revin la starea asimptomatica dupa nastere. Relatia dintre sarcina si hemoroizi se datoreaza modificarilor hormonale sau presiunii directe.

Hipertensiunea portala si varicele anorectale

Hipertensiunea portala este frecvent mentionata alaturi de hemoroizi. Totusi simptomele hemoroidale nu apar mai frecvent la pacientii cu hipertensiune portala decit la cei fara, iar sangerarea masiva hemoroidala la acesti pacienti este neobisnuita. Sangerarea este frecvent complicata de coagulopatie. Daca se descopera sangerare, ligatura directa a coloanei afectate este indicata.
Varicele anorectale sunt comune la pacientii cu hipertensiune portala. Varicele apar in rectul mijlociu, la jonctiunea dintre sistemul port si venele rectale medii si inferioare. Varicele apar mai frecvent la pacientii care sunt noncirotici si sangereaza rar. Tratamentul este de obicei directionat catre hipertensiune. Controlul sangerarii poate fi obtinut prin ligatura sutura. Sunturile portosistemice si cele intrahepatice transjugulare portosistemice au fost folosite pentru a controla hipertensiunea si astfel sangerarea.

Alti factori de risc au fost de-a lungul timpului asociati cu dezvoltarea hemoroizilor

- absenta pozitiei erecte, tendinta familiala
- status socioeconomic inalt, diareea cronica
- neoplasmele colonice, boala hepatica
- obezitatea, presiunea de relaxare anala ridicata
- leziunile maduvei spinarii, pierderea tonusului rectal
- chirurgia rectala, epiziotomia
- contactul sexual anal, boala inflamatorie intestinala.

Patofiziologia simptomelor hemoroizilor interni

Hemoroizii interni nu pot determina durere cutanata, deoarece sunt deasupra liniei dintate si nu sunt inervati de catre nevii cutanati. Totusi, pot sangera, prolaba si ca rezultat al depunerii unui iritant pe pielea sensibila perianala pot determina prurit si iritatie perianala. Hemoroizii interni pot produce durere perianala prin prolabare si spasm al complexului sfincterian cand hemoroizii prolabati sunt expusi. Acest spasm determina disconfort care este ameliorat cu reducerea.
Hemoroizii interni pot cauza si durere acuta cand sunt incarcerati si strangulati. Durerea este legata de spasmul complexului sfincterian. Strangularea cu necroza poate cauza un disconfort mai profund. Cand aceste evenimente catastrofice apar, spasmul sfincterian determina tromboza externa concomitenta si durere cutanata acuta. Aceasta constelatie de simptome este denumita criza hemoroidala acuta si necesita tratament de urgenta.
Hemoroizii interni cauzeaza cel mai adesea sangerare fara durere la miscarea intestinelor. Epiteliul de acoperire este distrus de catre miscarile intestinale puternice iar venele sangereaza. Odata cu cresterea presiunii complexului sfincterian, hemoroizii interni se pot rupe.
Hemoroizii interni pot depozita mucus in tesutul perianal cu prolabare. Acest mucus alaturi de resturi microscopice de scaun pot determina dermatita localizata - denumita pruritus ani. In general, hemoroizii sunt vehiculul prin care elementele care lezeaza ajung la tesutul perianal, ei nu sunt principala cauza.

Patofiziologia simptomelor hemoroizilor externi

Hemoroizii externi determina simptome prin doua cai. Prima, tromboza acuta a venei hemoroidale externe legata de un eveniment specific, cum este exercitiul fizic, fortarea defecatiei si constipatia, cateva episoade de diaree sau o modificare a dietei. Acestea sunt evenimente acute, dureroase.
Durerea apare prin distensia rapida a pielii inervate de catre cheag si edemul inconjurator. Durerea se mentine 7-14 zile si se remite odata cu rezolvarea trombozei. Dupa remiterea trombozei, pielea intinsa persista. Trombozele externe erodeaza pielea si determina sangerare, recurentele aparand 40% dintre cazuri, in acelasi loc. Inlaturarea cheagului de sange si lasarea venei slabite, decit excizia acesteia va predispune pacientul la recurente.
Hemoroizii externi pot determina si dificultati de igiena, excesul de piele lasata dupa o tromboza acuta fiind cauza problemei. Venele hemoroidale externe de sub pielea perianala nu pot determina probleme de igiena, totusi pielea in exces perianala poate interfera mecanic cu curatarea.

Epidemiologie

In lume, prevalenta hemoroizilor este estimata la 4,4% in populatia generala. Pacientii care se prezinta cu hemoroizi sunt din mediu socioeconomic bun, dar si din zonele rurale. Nu exista o predilectie in functie de sex, desi barbatii cauta mai adesea tratament. Totusi, sarcina determina modificari fiziologice care predispun femeile la a dezvolta hemoroizi simptomatici. Pe masura ce uterul gravid se extinde, compreseaza vena cava inferioara si scade returul venos.
Hemoroizii externi apar mai ales la adultii tineri si de varsta medie decit la cei in varsta. Prevalenta creste odata cu varsta, cu maximul la 45-65 de ani.

Semne si simptome

Cei mai multi medici atribuie toate simptomele perianale hemoroizilor. Cauzele nonhemoroidale ale simptomelor (fisuri, abcese, fistule, pruritus ani, condiloamele si infectiile virale sau bacteriene ale pielii) trebuie excluse.
Cel mai comun tablou clinic pentru hemoroizi este sangerarea rectala, durerea, pruritul sau prolapsul. Deoarece aceste simptome sunt extrem de nespecifice si pot fi observate si in alte boli, medicul trebuie sa se bazeze si pe istoric pentru a face diagnosticul diferential, alaturi de examen fizic adecvat (incluzand anoscopia cand este indicata).
Predispozitia familiala, dieta, istoric de constipatie sau diaree si statul prelungit pe toaleta sunt relevante, precum si pierderea in greutate, durerea abdominala sau orice modificare a apetitului sau a digestiei. Prezenta pruritului sau a oricarei scurgeri trebuie notate.
Boala intestinala inflamatorie (colita ulcerativa, boala Crohn) trebuie exclusa drept cauza a simptomelor. Infectia cu HIV si alte boli imunodepresive pot de asemenea modifica planurile de tratament.

Simptome

Un istoric adecvat al hemoroizilor trebuie sa cuprinda debutul si durata simptomelor. In afara de caracterizarea durerii, sangerarii, protruziei sau a modificarii digestiei, o atentie speciala trebuie indreptata asupra istoricului de coagulare si a imunitatii pacientului.
Sangerarea rectala este cel mai frecvent simptom. Sangele este rosu deschis, depus pe scaun sau pe colacul toaletei sau apare in striuri pe hirtia igienica. Medicul trebuie sa intrebe despre cantitate, culoare si momentul sangerarii. Scaunul negru sau sangele amestecat cu scaun trebuie sa ridice suspiciunea unei cauze mai proximale a sangerarii.
Un pacient cu hemoroizi externi trombozati poate acuza o masa rectala acuta dureroasa. Durerea cauzata intradevar de hemoroizi apare doar in formarea unei tromboze acute. Aceasta are maximul la 48-72 de ore si scade in a patra zi, cand trombusul se organizeaza. Aparitia unei noi dureri in absenta unui hemoroid trombozat trebuie investigata pentru alta cauza, cum este un abces sfincterian sau fisura anala. Pana la 20% dintre pacienti vor avea si fisuri anale.
Prezenta, momentul si reductibilitatea prolapsului va ajuta la clasificarea gradului hemoroizilor interni si ghideaza abordul terapeutic. Gradul I al hemoroizilor interni este asimptomatic, dar uneori poate cauza sangerare minima. Gradul II, III, IV prezinta sangerare nedureroasa si acuze de durere surda, prurit sau alte simptome datorate prolapsului.

Examenul fizic

In plus fata de examenul fizic general, medicul trebuie sa faca si o inspectie vizuala a rectului, un examen rectal digital si anoscopia sau proctosigmoidoscopia. Pozitia preferata pentru tuseul rectal este decubitul lateral sting, cu genunchii flectati spre piept. Anestezice topice precum benzocaina sau lidocaina in unguent ajuta la reducerea disconfortului cauzat de examinare.
Se va inspecta si examina intreaga zona perianala. Pacientul va fi anuntat inainte de orice examinare. Se vor indeparta usor fesele permitand vizualizarea anodermului; incluzand si canalul anal distal. Fisurile anale si dermatita perianala sunt usor vizibile. Se vor observa localizarea si dimensiunea hemoroizilor si a trombozelor. Examenul digital poate identifica orice zona indurata sau ulcerata. De asemenea evalueaza orice masa, sensibilitate, scurgere mucoasa sau sange, cat si tonusul rectal. Se va palpa prostata la toti barbatii. Deoarece hemoroizii interni sunt structuri vasculare moi, nu sunt palpabili decit daca sunt trombozati.
Anoscopia si sigmoidoscopia flexibila pot evalua orice sangerare rectala. Colonoscopia trebuie considerata in evaluarea oricarei sangerari rectale care nu este tipica hemoroizilor, mai ales in prezenta factorilor de risc colonici pentru neoplasm si a examenului anorectal negativ.

Stadializarea hemoroizilor interni

Cei mai multi medici folosesc sistemul de stadializare propus de catre Banov in 1985, care clasifica hemoroizii interni infunctie de prolapsul in canalul anal. Acest sistem se coreleaza cu simptomele si ghideaza abordul terapeutic:
Gradul I - hemoroizii proiecteaza in canalul anal si sangereaza frecvent dar nu prolabeaza.
Gradul II - hemoroizii pot protruziona in afara marginii anale la defecatie sau fortare dar se reduc spontan cand aceasta inceteaza.
Gradul III - hemoroizii protrude spontan sau la fortare anala si necesita reducere manuala.
Gradul IV - hemoroizii prolabeaza cronic si nu pot fi redusi; aceste leziuni contin componenta interna si externa si pot prezenta tromboza acuta sau strangulare.

Diagnostic

Teste hematologice

O hemoleucograma completa poate fi utila ca marker pentru infectie. Anemia prin sangerare este posibila, desi rara, iar prezenta sa trebuie sa ridice suspiciunea unui diagnostic alternativ. Hematocritul este sugestiv in sangerarea excesiva si anemie. Studiile coagularii sunt indicate daca istoricul si examenul fizic sugereaza coagulopatie.

Anoscopia si sigmoidoscopia flexibila

Anoscopia este mandatorie pentru vizualizarea hemoroizilor interni. Prolapsul poate fi observant cand pacientul efectueaza o manevra Valsalva. Sigmoidoscopia flexibila este efectuata pentru a exclude boala proximala. Fortarea pacientului ca si cand ar fi asezat pe toaleta reproduce prolapsul.
Proctoscopia trebuie efectuata pentru a sustine anoscopia, iar proctografia poate fi indicata in prolapsul rectal.
Colonoscopia, colonoscopia virtuala si tranzitul baritat sunt rezervate pentru cazurile de sangerare fara o sursa anala identificata. Aceste simptome nu sunt atribuite hemoroizilor. Clisma baritata si colonoscopia virtuala sunt sugerate si cand bolile colonice proximale si intestinale trebuie excluse daca endoscopia nu este de ajutor.
Examinarea completa a colonului prin colonoscopie este recomandata pentru pacientii cu simptome abdominale semnificative, scadere in greutate, modificare a digestiei, varsta peste 50 de ani sau alti factori de risc pentru neoplazia colonica.

Diagnosticul diferential

Hemoroizii nu sunt de obicei asociati cu alte conditii medicale. Totusi, pacientii cu urmatoarele boli au un risc crescut al acuzelor hemoroidale:
- boala inflamatrie intestinala, colita ulcerativa, boala Crohn
- sarcina.
Varicozitatile cauzate de hipertensiunea portala sunt entitati distincte fata de hemoroizi.
Alte conditii care trebuie considerate cand se evalueaza un pacient cu hemoroizi cuprind cancerul anal, fisurile anale si fistulele, polipii pedunculati, abcesul perianal, pruritus ani si tumorile colorectale.

Tratamente nechirurgicale

Tratamentul pentru hemoroizi este impartit in functie de cauza simptomelor, in tratamente interne si externe. Hemoroizii interni nu au inervatie cutanata si pot fi distrusi fara anestezie. Acestia sunt clasificati in functie de simptome si grupati in patru stadii.

Modificarea alimentatiei si evitarea constipatiei

Deoarece se crede ca fortarea defecatiei si o dieta redusa in fibre alimentare poate determina boala hemoroidala, tratamentul conservator cuprinde cresterea fibrelor alimentare si a aportului de lichide, alaturi de reeducarea obiceiurilor la toaleta (cititul pe toaleta). Diminuarea constipatiei micsoreaza hemoroizii interni si restring simptomele, astfel tratamentul de prima linie pentru hemoroizii interni de gradul I si II trebuie sa cuprinda masuri de scadere a fortarii defecatiei.
Semintele de psyllium scad semnificativ sangerarea hemoroizilor si durerea comparate cu placebo. O dieta bogata in fibre cuprinde peste 25 grame de fibre pe zi. Semintele psyllium (metamucil) si metilceluloza (Citrucel) sunt cele mai folosite suplimente. Multe simptome hemoroidale se remit doar cand sunt tratate problemele dietei, incluzand cresterea fibrelor si adaugarea suplimentelor de fibre.

Agentii antidiareici si reeducarea defecatiei

Agentii antidiareici sunt uneori necesari la pacientii cu simptome si scaune moi. Reeducarea la toaleta implica reamintirea pacientilor ca toaleta nu este librarie. Pacientii trebuie sa stea pe toaleta indeajuns pentru a evacua colonul. Fortarea defecatiei sau statul prelungit pe toaleta poate conduce la angorjarea hemoroizilor.
Produsele de inmuiere a scaunului joaca un rol limitat in tratamentul simptomelor. Fibrele alimentare vindeca intotdeauna constipatia. Trebuie sa reamintim ca simptomele hemoroidale se datoreaza prolapsului, trombozei si sangerarii vasculare, astfel cremele au un rol minor in tratarea acuzelor hemoroidale. Supozitoarele, cu exceptia lubrifierii, au de asemenea un rol mic in tratament. Hidrocortizonul topic poate uneori ameliora sangerarea hemoroidala interna. Venele submucoasei nu se fac mai mici cu medicatie antiinflamatorie.

Baile calde

Baile de sezut caldute amelioreaza universal conditiile perianale. Relaxarea mecanismului sfincterian si a spasmului este probabil etiologia. Gheata poate ameliora durerea in tromboza acuta. Baile de sezut in olite speciale nu sunt recomandate, favorizand aceeasi pozitie de pe toaleta si agravand problema. Totusi, baile de sezut au un rol benefic la pacientii in varsta si imobilizati, care nu pot face regulat baie in cada.

Agentii topici

Folosirea steroizilor topici nu a fost bine studiata ca tratament al hemoroizilor trombozati, totusi, acesti agenti pot fi folositi pentru a diminua simptomele de prurit si inflamatie. Hidrocortizonul topic poate uneori ameliora sangerarea hemoroidala interna. Este important sa fie luate in considerare efectele adverse, cum este atrofia mucoasei. Utilizarea prelungita a acestora trebuie evitata.
Unii medici recomanda rar medicatia topica (supozitoare, creme, clisme, spume) in tratamentul hemoroizilor. Venele submucoasei nu se fac mai mici cu medicatie antiinflamatorie. Nitroglicerina topica si nifedipina au fost folosite pentru a ameliora simptomele asociate spasmului sfincterului anal. Acesti agenti trebuie folositi cu atentie datorita efectelor adverse, cum este hipertensiunea.

Prognostic:
Multi pacienti observa ameliorare sau rezolutie completa a simptomelor hemoroizilor cu masurile conservatoare de mai sus. Terapia agresiva este rezervata pacientilor care au simptome persistente peste o luna de terapie conservatoare. Tratamentul este doar pentru simptome si nu pentru aspectul hemoroizilor. Hemoroizii trebuie tratati doar daca au simptome. Tratarea altor boli poate ameliora simptomele anale. Pacientii cu colita ulcerativa pot tolera chirurgia agresiva daca este necesara. Se va evita tratamentul agresiv la boala Crohn, mai ales daca mucoasa rectala este acut inflamata. Se vor drena abcesele cat mai curand posibil, in ciuda bolii active in alta parte.
Sarcina este asociata cu multe acuze anorectale. Tratamentul este directionat simptomatic. Tratamentul nonoperator sau trombectomia amelioreaza simptomele. Hemoroidectomia operatorie este sigura la gravide.
HIV si boala anala pot aparea impreuna. Terapia conservatoare este sugerata din nou, mai ales cand imunosupresia este evidenta. Vindecarea este slaba cu numar mic de CD4, sub 200 celule/mm3.

Proceduri nechirurgicale pentru hemoroizi

Exista numeroase metode de a distruge hemoroizii interni; acestea cuprind ligatura cu banda de cauciuc, injectia de scleroterapice, fotocoagularea la infrarosii, ablatia laser, inghetarea cu dioxid de carbon, dilatarea Lord, hemoroidectomia cu stapler si rezectia chirurgicala. Toate aceste metode, cu exceptia hemoroidectomiei cu stapler si a rezectiei chirurgicale, sunt considerate tratamente nonoperatorii si trebuie sa fie prima linie de tratament in toate cazurile de hemoroizi interni de gradul I si II care nu raspund la terapia conservatoare.
Avand experienta, medicul poate trata nonoperator multe cazuri de hemoroizi de gradul III si IV. Toate tratamentele nonoperatorii au aproape acelasi efect cand sunt administrate de un medic cu experienta. Ligatura cu banda de cauciuc este foarte utilizata.

Ligatura cu banda de cauciuc

Ligatura hemoroizilor este una dintre cele mai comune tratamente disponibile pentru hemoroizi. In aceasta procedura o banda de cauciuc este aplicata la baza hemoroidului pentru a opri aportul de sange in masa hemoroidala. Hemoroidul se va micsora si va cadea in 2-7 zile. Interventia poate fi efectuata si ambulatoriu. Procedura cauzeaza putina durere si are o perioada de recuperare scurta fata de hemoroidectomie. Rata sa de succes este de 60-80%.
Ligatura este sigura si eficienta pentru a trata hemoroizii de gradul I, II, III cu imbunatatirea semnificativa a calitatii vietii. Are o morbiditate limitata, rezultate bune, eficacitate pe termen lung si acceptanta buna din partea pacientului. Este sigura pentru pacientii cu ciroza si hipertensiune portala si pentru cei cu terapie anticoagulanta.
Este indicata pentru hemoroizii de gradul I si II si uneori pentru gradul III cand pacientul acuza sangerari sau prolaps. Poate fi indicata si pentru pacientii anemici cu hemoroizi de gradul IV, care nu sunt potriviti chirurgiei.

Ligatura hemoroizilor este contraindicata:
- pacientilor care folosesc anticoagulante
- in orice proces septic al regiunii anorectale
- in prezenta unor hemoroizi mari de gradul IV
- in papila anala hipertrofiata
- in fisurile anale cronice.

Complicatii

Datorita riscului de hemoragie, ligatura cu banda de cauciuc a hemoroizilor este contraindicata in terapia anticoagulanta. Pacientii care iau aspirina trebuie sa opreasca medicatia cel putin 14 ore inaintea interventiei. Benzile de cauciuc trebuie aplicate pe o zona insensibila de deasupra liniei dintate pentru a evita durerea. Zona perianala trebuie inspectata atent pentru a recunoaste un proces septic, care ar putea duce la celulita si gangrena dupa procedura.
Majoritatea complicatiilor sunt minore si autolimitante. Acestea sunt durerea, simptomele vaso-vagale, ulcerarea si sepsisul fulminant. Un disconfort in regiunea anala poate fi resimtit pentru cateva zile si este ameliorat prin bai de sezut si analgezice. In cazul durerii severe este indicata inlaturarea benzilor. Sangerarea tardiva la doua saptamani poate fi semnificativa, iar pacientul trebuie sfatuit sa fie atent la cantitatea de sange pierduta. Daca se raporteaza sangerare, examenul anoscopic trebuie efectuat sub anestezie si pentru o vizualizare buna. Daca se identifica locul sangerarii se va face o ligatura sutura.
Tromboza hemoroidului extern corespunzator poate apare dupa ligatura celui intern in 2% din cazuri. Excizia poate fi necesara.

Scleroterapia hemoroidala

Scleroterapia este o procedura de fixare prescrisa pentru a trata hemoroizii mici, interni, de gradul I si II. Procedura implica injectarea unei substante chimice care cicatrizeaza tesutul inflamat, reducand fluxul de sange in hemoroid si ameliorind cauza si simptomele. Este indicata pacientilor care nu raspund bine la tratamentele conservatoare sau pentru hemoroizii care nu sunt indicati ligaturii cu banda de cauciuc, adica nu sunt inadejuns de mari. Scleroterapia este folosita pentru hemoroizii mai mici in dimensiuni, care sangereaza, sau la persoanele a caror sanatate nu permite o procedura chirurgicala mai intensiva.

Procedura consta din injectarea unei substante in baza hemoroidului: solutie salina si fenol. Aceasta produce inflamatie sustinuta a regiunii infectate si sclerozarea venei. Scleroterapia este o procedura noninvaziva. Timpul de recuperare este scurt si exista putine efecte adverse. Pacientul va fi asezat lateral dreapta sau stanga, cu rectul in protruzie pe masa de operatie. Medicul va injecta sclerozantul in baza hemoroidului, deasupra liniei identate, eliminand sau reducand durerea. Injectia este de 3-5 mg si este administrata lent pentru a permite absorbtia in tesutul infectat. Daca este efectuata corect, scleroterapia nu trebuie sa determine pacientului decat usoare dureri, tratate cu aspirina.

Complicatii

Sangerarea imediata indica faptul ca in timpul procedurii locul injectiei a fost ratat si a fost punctionata vena hemoroidala. In acest caz procedura trebuie oprita si se va aplica presiune pe plaga. Sangerarea tardiva indica faptul ca doza sclerozanta a fost incorecta sau injectia nu s-a facut in baza hemoroidului ci in stratul mucos de sub acesta. Alte efecte adverse includ reactia alergica la agentul sclerozant, imposibilitatea miscarilor intestinale sau la barbati infectia prostatei.
Scleroterapia pentru hemoroizi da rezultate in 7-10 zile, timp in care hemoroidul se va micsora si va cadea. Rezultatele se mentin pana la 12 luni. Datorita edemului produs in timpul procedurii, nu se pot scleroza mai mult de trei hemoroizi pe sedinta.

Dilatarea anala-procedura Lord

Dilatarea anala sau procedura Lord este bazata pe ideea ca hemoroizii sunt cauzati de ingustarea canalului anal datorita depozitarii de material fibros. Ingustare determina fortarea anormala a defecatiei si cresterea presiunii in hemoroizi. Pentru a intrerupe ciclul, medicii pot intinde manual sfincterul pentru a ameliora presiunea pe hemoroizi. Cand este efectuata corect, poate reduce imediat durerea hemoroizilor strangulati. Procedura implica anestezie generala sau locala.

Medicul foloseste propriile degete cu manusi, iar anusul este mai intai lubrifiat. Medicul va masa si va aplica presiunea corecta pe muschii sfincterului. Acesta va continua pana cand muschii se intind si extind indeajuns de mult pentru a reduce presiunea. Procesul este gradat pentru a evita fisurarea pielii si ruperea fibrelor. La sfarsit, un burete mic va fi introdus pentru a reduce formarea de cheaguri de sange. Pacientii vor utiliza apoi un dilatator anal intermitent pentru o perioada de 6 luni.
Cum muschiul sfincterian a fost intins iar canalul de pasaj al scaunului largit, presiunea pe tesuturile hemoroidale este redusa, rezultand mai putine simptome. Exista riscul cresterii flatulentei si a pierderii de materii fecale involuntar, pacientul necesitand scutece sau absorbante. Datorita incidentei incontinentei pe termen lung asociata cu aceasta procedura, unii medici considera ca procedura ar trebui abandonata.

Riscurile procedurii cuprind

- incontinenta fecala sau scurgeri anale datorita fortei excesive din timpul procedurii
- leziuni ale sfincterului anal
- sfisierea tesuturilor anale
- formare de cheaguri de sange
- rate mai mari de esec decat in hemoroidectomia chirurgicala.

Este contraindicata la pacientii

- cu hemoroizi gradul I sau II
- hemoroizi fara simptome
- hemoroizi interni mari nedurerosi
- sfincter anal slabit.

Crioterapia hemoroizilor

Crioterapia pentru hemoroizi este aplicarea de temperaturi reci extreme pentru a distruge tesutul anormal sau bolnav. Aceasta scade metabolismul celular in zona afectata si omoara celulele prin cristalizarea citosolului sau a fluidului intracelular. Poate reduce durerea si spasmul in zona in care este aplicata. In hemoroizi actioneaza ca un vasoconstrictor, ajutand la micsorarea vaselor de sange, ameliorind instant disconfortul care acompaniaza conditia. Crioterapia reduce edemul nervilor din zona si amelioreaza durerea si disconfortul. Ca tratament pentru hemoroizi este foarte eficienta, cu putine sau niciun efect advers.

In timpul procedurii pacientul poate acuza durere, cat si post-procedural. Prezinta riscul recurentei hemoroizilor. Se foloseste nitrogen lichid ca agent de inghetare. Exista si produse de crioterapie care pot fi administrate la domiciliu de catre pacient. Aceste dispozitive sunt puse in frigider pana ating o anumita temperatura de inghetare, apoi se aplica o crema pe portiunea din dispozitiv care va fi introdusa in rect. In final, dispozitivul este inserat in rect pentru 6-8 minute, dupa care va reveni la temperatura corpului. Procedura trebuie repetata de cel putin 4 ori pe zi pentru a trata hemoroizii eficient.

Ligatura arteriala hemoroidala transanala

Este o procedura ghidata Doppler descrisa in 1995 si include folosirea unui proctoscop care permite insertia unui transductor Doppler in el. Doppler-ul identifica arterele hemoroidale si printr-un orificiu special al proctoscopului chirurgul leaga artera printr-o sutura absorbabila.

Avantajele cuprind faptul ca poate fi efectuata sub sedare moderata in ambulator, fata de anestezia generala necesara in hemoroidectomia deschisa. De asemenea, durerea postoperatorie este minima fata de hemoroidectomie. Fata de ligatura cu banda de cauciuc, pacientul necesita sedare.

Fotocoagularea la infrarosu

Un fotocoagulator cu infrarosii produce radiatie infrarosie, coaguleaza proteinele tisulare si evapora apa din celule. Avantajul procedurii este ca medicul poate trata o zona sau toti hemoroizii odata. Zona perianala va fi infiltrata cu 2-5 ml de bupivacaina. Sonda cu infrarosii va fi aplicata imediat proximal de hemoroizii interni printr-un anoscop.

Recomandarea standard este de a aplica sonda pentru 1,5 secunde si repetarea aplicarii de trei ori pentru fiecare hemoroid intern. Radiatia determina coagularea proteinelor pe o zona de 3 mm larga si 3 mm profunzime, prin 3-5 pulsuri. Dupa coagulare, tesutul apare albicios si circular, va deveni apoi inchis la culoare intr-o saptamana. Eventual va determina o cicatrice rosiatica, usor reliefata.

Electrocoagularea bipolara

Este similara fotocoagularii infrarosii a hemoroizilor. Este simplu de folosit si se face de obicei in ambulator. Nu este necesara anestezia, totusi procedura are nevoie de timp si nu este atit de populara ca alte metode.

Folosind anoscopul, medicul va aplica sonda direct pe hemoroid, deasupra liniei identate. Generatorul de curent electric este setat si activat printr-o pedala de catre medic. Se genereaza un fascicul luminos alb de 3 mm. Curentul va fi setat la nivelul maxim tolerabil si se va continua sedinta pentru 10 minute.

Toti hemoroizii sunt tratati intr-o singura sedinta.

Ablatia prin radiofrecventa

Este o tehnica care determina reducerea imediata a fluxului de sange in hemoroizi, urmat de alipirea mucoasei de tesutul subcutanat inducand vindecarea prin cicatrizare. Unitatea de radiofrecventa genereaza unde radio de inalta frecventa de 4 MHz. Unda este focalizata pe tesutul afectat printr-un electrod. Rezistenta tesutului la trecerea undei produce caldura si distrugerea celulara. Fenomenul este denumit volatilizare celulara care produce coagulare si micsorarea hemoroizilor.

Radiofrecventa nu determina distrugeri colaterale termice. Este o procedura controlata, eficienta si sigura in a elimina hemoroizii.

In timpul procedurii nu este necesara sedarea sau anestezia. Totusi se poate folosi o infuzie anala cu xilocaina cu 10 minute inainte de procedura pentru a reduce sensibilitatea zonei. Se va insera un anoscop de dimensiuni mari, lubrifiat in anus pentru a se vizualiza hemoroizii. Incepand de la baza pediculului, intreaga masa hemoroidala este supusa ablatiei rotind bila electrodului pe tesut. Coagularea si necroza satisfacatoare a hemoroidului este indicata de abirea acestuia si micsorarea gradata.

Timpul necesar pentru coagulare este de 20-40 de secunde pentru fiecare hemoroid.

Ligatura cu banda de cauciuc este mai eficienta, dar mai dureroasa.

Tratamentul laser pentru hemoroizi

Chirurgia laser pentru hemoroizi este procesul in care se foloseste laserul pentru a induce curenti electrici intr-o vena hemoroidala. Prin aceasta procedura fluxul de sange este oprit in hemoroid. Sonda laser trimite curent electric in hemoroid. Rezultatul este micsorarea si uscarea hemoroizilor. Procedura este folosita mai mult pentru hemoroizii externi decat pentru cei interni. Recuperarea nu este dureroasa. Pot fi folosite creme hemoroidale.

Exista doua terapii laser pentru hemoroizi: laser coagularea si laser excizia. In coagulare, laserul este folosit pentru a forma cicatrici care sa opreasca aportul de sange in hemoroizi, cu micsorarea si caderea acestora. In excizie, laserul vaporizeaza hemoroizii.

Exista multe avantaje ale tratamentului laser pentru hemoroizi:
- determina durere postoperatorie mai putina,
- timpul de recuperare este mai scurt.
- laserul cauterizeaza plaga, astfel ca nu mai exista sangerari, iar posibilitatea infectiei este mica.
- exista un risc mic de complicatii
- riscul de recurenta este foarte mic.

Principalul dezavantaj este ca poate fi folosit doar pentru hemoroizii externi.

Tratamentul chirurgical al hemoroizilor

Hemoroizii sunt controlati medical sau chirurgical, in functie de severitatea simptomelor. Pentru hemoroizii de gradul I si II, terapia medicala este indicata ca tratament de prima intentie. Aceasta consta din modificari ale dietei alimentare si administrarea de lubrifianti ai scaunului. Aceasta terapie conservatoare este eficienta pentru hemoroizii cu prolaps mic. Pentru hemoroizii de gradul I si II, cat si pentru hemoroizii de gradul II prolabati si unii hemoroizi de gradul III - si pentru cazurile care nu sunt indicate terapiei medicale, se vor practica proceduri de mica interventie chirurgicala.

Acestea cuprind:

• ligatura cu banda de cauciuc
• fotocoagularea in infrarosu, electrocoagularea,
• scleroterapia, crioterapia.

Chirurgia este rezervata cazurilor in care controlul conservator nu este adecvat - de exemplu pentru hemoroizii refractari la aceste proceduri, hemoroizii mari, care sangereaza semnificativ si cei interni prolabati.

Pot fi indicate urmatoarele proceduri chirurgicale:

• hemoroidectomia deschisa sau inchisa
• hemoroidopexia cu stapler

Indicatiile terapiei chirurgicale

Hemoroizi externi

Hemoroizii externi trombozati diagnosticati in 27 de ore de la debutul simptomelor pot suferi excizia trombusului cu rezultate excelente. Unii pacienti cu tromboze de peste 27 de ore care au inca durere intensa pot resimti o ameliorare, cheagul resorbindu-se iar terapia indicata fiind cea de expectativa. Terapia este ghidata in functie de severitatea simptomelor la momentul diagnosticului.

Hemoroizi interni

Pentru cele mai multe cazuri, hemoroizii simptomatici sunt o problema a calitatii vietii. Toti pacientii vor incepe o terapie conservatoare. Daca aceasta esueaza in a ameliora simptomele se va oferi o procedura nonochirurgicala.
Controlul medical esuat este principala indicatie de chirurgie. In tesutul prolabat, ligatura cu banda de cauciuc necesita multiple aplicatii, astfel se ofera alternativa ligaturii arterei hemoroidale sau hemoroidopexia cu stapler. Ligatura arterei hemoroidale este preferata la femei, in aceste cazuri dilatarea sfincterului anal fiind mai mica. In hemoroizii mari, prolabati se indica procedurile speciale acestora sau excizia. La pacientii cu componenta externa mare, excizia este cea mai eficienta optiune.
Hemoroizii simptomatici care afecteaza calitatea vietii sunt in general indicati pentru interventie. Simptomele cuprind durere, sangerare si dificultatea igienei locale. In unele cazuri cu pacienti care au terapie anticoagulanta sau cu hemofilie, interventia chirurgicala este necesara pentru a preveni hemoragia.

Contraindicatiile interventiei chirurgicale

Acestea sunt dependente de simptomele specifice si astfel de terapia specifica oferita. Modificarile dietei sunt simple si eficiente, dar pacientii cu colon iritabil pot sa nu tolereze aportul crescut al fibrelor alimentare.
Pacientii cu contraindicatii pentru anestezie datorita comorbiditatilor medicale semnificative nu trebuie orientati catre chirurgie decat daca se afla in septicemie sau au hemoragie severa cu anemie. Frecvent, aceste proceduri pot fi efectuate sub anestezie locala.
Contraindicatiile relative cuprind incontinenta fecala, rectocelul, coagulopatiile, hipertensiunea portala cu varice rectale si boala Crohn. Hemoroizii contribuie la instalarea incontinentei fecale, astfel excizia sau inlaturarea lor poate agrava un pacient cu functie sfincteriana la limita. Femeile cu rectocel pot dezvolta sindrom al blocarii defecatiei postoperator daca formeaza o stenoza, iar folosirea unui stapler este descurajata, existand riscul de a incorpora mucoasa vaginala in linia de staplare si formarea unei fistule. Se prefera excizia si inchiderea la pacientii cu coagulopatii deoarece sutura directa a pediculilor vasculari poate reduce riscul unei hemoragii postoperatorii.
La pacientii cu boala Crohn sau hipertensiune portala cu varice rectale, chirurgica trebuie rezervata ca optiune finala, deoarece exista o rata mare de morbiditate in aceste cazuri.

Hemoroidectomia excizionala

Abordul chirurgical clasic este hemoroidectomia excizionala. Aceasta este clasificata in deschisa sau inchisa. Diferenta este facuta prin inchiderea mucoasei anorectale cu sutura dupa excizie sau nu. Aceste proceduri sunt indicate pentru pacientii care nu se amelioreaza prin multiple incercari de terapie nonchirurgicala sau pentru cei cu boala hemoroidala sever prolabata (gradul III sau IV). Alte proceduri cuprind hemoroidopexia si ligatura arterei hemoroidale. Toti pacientii necesita doua clisme efectuate cu doua ore inainte de procedura.

Hemoroidectomia excizionala - tehnica:
Hemoroizii externi prezinta in general simptome datorita trombozei acute, recurente sau a problemelor de igiena. Trombozele acute si cele recurente sunt tratate in acelasi mod. Se identifica vena trombozata, se injecteaza anestezicul si se efectueaza excizia pielii si a venei corespunzatoare. Enucleerea trombozei fara excizia venei determina recurenta hemoroidului in acelasi loc, excizia venei previne acest eveniment. Electrocoagularea sau solutia Monsel astringenta topica face hemostaza. Sutura plagii nu este necesara si poate determina mai multa durere.
Trombozele acute se remit spontan in 14 zile, de aceea pacientul care se prezinta tardiv si are o durere diminuata este mai bine tratat prin expectativa. Recurenta este de 50% cand tromboza nu este tratata.

Indicatiile:
Durerea acuta si tromboza hemoroizilor externi la 72 de ore de la debut.
Contraindicatii:
- orice suspiciune ca leziunea ar fi altceva decat un hemoroid trombozat, cum este o masa rectala nedureroasa
- hemoroizii interni gradul IV asociati cu hemoroid extern trombozat
- coagulabilitate severa cunoscuta
- instabilitate hemodinamica
- alergie la anestezic, infectie perianala
- fisura anorectala, hipertensiune portala
- boala inflamatorie intestinala, orice comorbiditate sistemica care creste riscul procedurii.
Dupa procedura pacientul trebuie sa faca bai de sezut cat mai curind. Acestea sunt indicate de 3-4 ori pe zi cate 20 de minute in apa calduta, nu fierbinte. Pansamentul poate fi inlaturat la 48 de ore daca nu a cazut singur. Acetaminofen sau ibuprofen sunt prescrise pentru durere. Se vor evita opiaceele deoarece constipa. Antibioticele nu sunt necesare.

Complicatii:
Sangerarea este probabil cea mai comuna complicatie a procedurii. Poate fi bine controlata prin presiunea directa, daca hemostaza nu este obtinuta astfel se poate folosi cauterizarea cu nitrat de argint sau o sutura absorbabila.
Infectia este sub 5%. Antibioticele profilactice nu sunt folosite de rutina.
Pielea perianala in exces este o complicatie benigna frecventa dupa vindecarea inciziei.
Strictura este o complicatie neobisnuita care poate fi prevenita prin evitarea sfincterului anal extern.
Incontinenta este rara si poate fi prevenita prin evitarea sfincterului anal extern.
Durerea este comuna dar evitabila printr-o combinatie de anestezie locala si parenterala, cu sau fara sedare.

Hemoroidopexia cu stapler

Cazurile severe de prolaps hemoroidal necesita chirurgie. Hemoroidectomia clasica este bine cunoscuta pentru durerea postoperatorie si perioada lunga de recuperare. Procedeul chirurgical mai nou cuprinde rezectia rectala transanala cu staplerul (STARR) sau procedura pentru prolaps si hemoroizi (PPH). Este contraindicata la persoanele cu enterocel sau sindrom pelvin spastic.

Procedeul STARR:
Hemoroidectomia prin stapler este cea mai noua tehnica chirurgicala pentru tratarea hemoroizilor si a devenit rapid tratamentul de electie pentru hemoroizii gradul III. Interventia nu inlatura hemoroizii ci extinde si relaxeaza tesutul hemoroidal de sustinere care a permis prolabarea, excizand doar mucoasa anorectala prolabata.
Se va insera un dispozitiv tubular in canalul anal, prin care se sutureaza hemoroizii in model circular. Staplerul (un dispozitiv care sutureaza tesuturile prin clipsuri de titan) stapleaza tesutul hemoroidal care este tras in sus de sutura. Hemoroizii sunt plasati inapoi in pozitia lor normala in canalul anal. Staplerul taie un inel de tesut hemoroidal prolabat prins intre acesta.
Tehnica desi poate fi folosita pentru a trata hemoroizii de gradul II, este rezervata pentru cei de gradul III sau IV. Daca pe linga hemoroizii interni exista si externi care determina probleme, dupa interventie acestia se vor ameliora. O alta alternativa este hemoroidectomia cu stapler si excizia simpla pentru cei externi. Daca acestia sunt mari, o hemoroidectomie standard poate fi necesara pentru a inlatura hemoroizii externi si interni. Metoda este considerata mai putin dureroasa fata de alte tratamente chirurgicale. Recuperarea este mai scurta.
Incidenta complicatiilor este mica. Acestea cuprind leziunile peretelui rectal datorita tragerii excesive a muschilor in dispozitiv. Disfunctia pe termen scurt si lung a muschilor interni ai sfincterului poate aparea prin intindere. Septicemia pelvica poate interveni ca in oricare terapie chirurgicala.
Metoda poate sa nu aiba succes la pacientii cu hemoroizi mari si confluenti. Medicul putand introduce cu dificultate staplerul in canalul anal datorita tesuturilor prolabate. Incidenta recurentei si a reprolabarii este mare in hemoroizii staplati fata de chirurgia conventionala hemoroidala.